As alterações anatômicas do sistema reprodutor feminino estão entre as principais causas da infertilidade. Muitas delas são hereditárias como as malformações do útero: útero unicorno, bicorno, didelfo e septado, mas outras podem ser causadas por distorções da arquitetura estrutural dos órgãos, decorrentes de cirurgias. As intervenções cirúrgicas são normalmente benéficas para a cura das doenças, porém, se forem realizadas sem necessidade e com técnicas inadequadas prejudicam a saúde das pessoas podendo, entre outros problemas, causar infertilidade. Recebo com freqüência na minha clínica, pacientes que não conseguem engravidar e que foram mutiladas por intervenções cirúrgicas agressivas e muitas vezes desnecessárias: ovários inteiros retirados ainda na adolescência; cistos simples operados sem necessidade, pois eram decorrentes de uma ovulação normal; miomas pequenos e inofensivos que foram extirpados etc. Entre as intervenções mais freqüentes realizadas na mulher estão as cirurgias de miomas, cistos de ovário e endometriose.
É importante que a paciente saiba questionar o seu médico quando receber a indicação de um procedimento cirúrgico.
As explicações médicas podem ser complementadas pela literatura, Internet "segura" ou uma segunda opinião. Essas medidas, muitas vezes, ajudam esclarecer dúvidas sobre a técnica cirúrgica mais indicada para cada caso (se a cirurgia for realmente necessária) além de aumentar o grau de confiança no cirurgião que irá operá-la ao comprovar sua experiência no tipo de intervenção por ele proposto. Hoje em dia, com o avanço rápido da tecnologia, cada médico especializa-se em um determinado tipo de técnica cirúrgica, e isto poderá fazer a diferença. Conhecer os detalhes que envolvem as doenças e a interferência delas na fertilidade exige conhecimentos específicos. Além do mais, especialistas de áreas diferentes têm interpretações diferentes da mesma doença. O especialista em reprodução humana, por exemplo, enaltece a maternidade que pode ser conseguida até os 55 anos (neste caso com óvulos de doadora) e por isso procura manter os órgãos pélvicos na sua melhor forma e função para a reprodução, esmerando-se em técnicas cirúrgicas mais conservadoras. Outros médicos podem ter uma posição diferente e muitas vezes correta, porém um pouco mais radical, por temerem desdobramentos indesejáveis da doença, além de, profissionalmente, não estarem envolvidos com a Preservação da Fertilidade. É importante que jovens, pais ou responsáveis, também tenham estas noções para poder ajudar a prevenir possíveis problemas futuros da fertilidade. É fundamental conhecer mais sobre cada doença para entender os prós e contras de cada intervenção cirúrgica. Mesmo não sendo médicos, estes conhecimentos poderão ajudar.
Os miomas são diagnosticados através de um exame ginecológico comum ou por meio do ultra-som. São tumores benignos que ocorrem em 20 a 50% das mulheres e mais freqüentes entre 35 e 40 anos. Na maioria das pacientes são assintomáticos, mas podem levar a sintomas importantes como a hemorragia, desconforto abdominal, alterações urinárias e dor. A presença ou não dessas alterações vai depender do tamanho do mioma e da sua localização no útero. Existem três tipos de miomas: os subserosos que estão fora do útero e só prejudicam a gestação se forem muito grandes, entretanto podem causar dor e desconforto abdominal, em função do tamanho (volume); os intramurais que estão encravados na musculatura do útero e só prejudicam a gravidez se estiverem muito próximos do interior do órgão, onde o bebê se desenvolve, ou do orifício tubário, deformando a arquitetura uterina ou causando alterações circulatórias no local da implantação dos embriões - podem causar dor, hemorragia ou infertilidade dependendo do tamanho e da posição dentro do útero; os submucosos que estão dentro da cavidade uterina e podem prejudicar a gestação provocando abortos ou a dificuldade na implantação do embrião, pois funcionariam como o contraceptivo DIU (Dispositivo Intra-Uterino).
Portanto, os miomas podem causar infertilidade pela sua localização e pelo tamanho, causando compressão, dificultando a implantação ou proporcionando alterações circulatórias localizadas. Entretanto, a retirada deles sem necessidade ou com técnica inadequada, poderá trazer efeitos negativos à fertilidade. Tem a possibilidade de resultar em alterações da estrutura do útero e formação de aderências, isto é, outros órgãos como intestino, trompas, e ovários, podem grudar sobre a cicatriz no local de onde o mioma foi retirado e levar a problemas de infertilidade que não existiriam caso o mioma permanecesse. Além disto, a cirurgia, em alguns casos, poderá enfraquecer as paredes uterinas e até provocar um rompimento da cicatriz durante a gestação levando a problemas graves. É necessário estar atento a todos estes detalhes.
São 3 tipos: a indicação de cada uma vai depender da localização, do tamanho do mioma e da experiência do cirurgião. Se o mioma for pequeno e estiver no interior da cavidade uterina (submucoso), a melhor técnica é a videohisteroscopia que é pouco agressiva, pouco invasiva e de complicações raras. Se o mioma for grande e estiver no meio da musculatura ou na região externa do útero, a melhor opção é a videolaparoscopia, mas a cirurgia convencional realizada com uma incisão no abdômen pode ser uma outra opção. A sutura das camadas do útero deve ser precisa para que se consiga uma reconstrução adequada do órgão, reforçada e com o mínimo de aderências. A Embolização da Artéria Uterina é feita em parceria com radiologistas e indicada em casos especiais. Muitas vezes esse procedimento é inviabilizado pela dificuldade da paciente em ser consultada por esse profissional. A indicação desta intervenção pode ser uma opção que deve ser indicada em casos específicos como os miomas que estão em localização de difícil acesso pela cirurgia. Novas alternativas como o Sistema ExAblate® 2000, uma técnica não invasiva e a cirurgia robótica estão em estudos e podem ser consideradas, mas ainda com certa precaução.
A presença de cistos no ovário nem sempre significa doença. Pelo contrário, muitas vezes o cisto significa saúde, e demonstra a normalidade do organismo, como ocorre nos ciclos ovulatórios que produzem folículos, dentro dos quais existem óvulos capazes de serem fertilizados. A mulher com ciclo menstrual normal e que ovula todo mês, forma um folículo que pode ser observado pelo ultra-som e tem a aparência de um cisto (uma bolinha preta), dentro do qual tem o óvulo. Após a ovulação este cisto passa a ser chamado de corpo lúteo e poderá eventualmente permanecer durante o próximo ciclo. É chamado de "cisto retenção" ou "persistência do corpo lúteo" podendo alcançar dimensões de 3 a 5 cm de diâmetro. Deve desaparecer espontaneamente e não tem necessidade de ser operado. Não deve ser confundido com cistos de características mais graves nem retirados por cirurgia. O tratamento com pílulas anticoncepcionais ou a simples observação da provável evolução são suficientes para garantir o bem-estar da paciente. Somente em casos excepcionais devem ser operados.
Os cistos são tumorações de forma arredondada que vistos através do ultra-som têm a aparência de uma bexiga cheia de líquido e às vezes, podem estar envolvidos com estruturas sólidas em quantidade variável. Podem ter um aspecto que sugere consistência mais aquosa ou mais densa. Estas características em conjunto com o tamanho e a vascularização visibializada pelo ultra-som colorido (dopplervelocimetria) é que sugerem o tipo de cisto (endometrioma, teratoma, seroso, etc) e indicam a necessidade ou não da intervenção cirúrgica e a eventual gravidade da doença. Portanto, é essencial que a paciente faça os exames necessários para o diagnóstico e pergunte ao seu médico os questionamentos indicados no início deste capítulo. Na maioria das vezes as cirurgias radicais, como por exemplo, a retirada total do ovário, podem ser evitadas. A plástica do ovário (ooforoplastia) com a retirada somente do cisto pode ser uma opção conservadora e eficaz.
A videolaparoscopia é sempre preferível em relação à laparatomia (abertura do abdômen), pois além de oferecer uma recuperação rápida no pós-operatório, é menos agressiva e produz menos danos ao ovário.
É evidente que as noções apresentadas neste capítulo são superficiais e por isso devem ser avaliadas caso-a-caso e com cautela, pois na medicina, qualquer tratamento deve ser individualizado.
É um diagnóstico especializado que exige do médico consultante um conhecimento abrangente da doença, pois ela pode atingir vários órgãos.
Conhecida por alguns como uma "Doença sem cura", pois mesmo tratada acabaria reaparecendo, tem esta fama por receber de alguns profissionais um acompanhamento inadequado e insuficiente, principalmente nos casos de endometriose ovariana e endometriose infiltrativa profunda. Nesses casos é fundamental o acompanhamento de profissionais especializados em infertilidade e que tenham experiência em cirurgia pélvica para uma resolução satisfatória (leia mais sobre o assunto em "Endometriose").
Embora os três tipos de intervenção comentados sejam os principais relacionados com a infertilidade, é importante a atenção para qualquer cirurgia realizada na região abdominal ou pélvica, pois esta região do corpo humano tem proximidade com os órgãos reprodutivos. Entretanto, antes de julgar qualquer conduta médica, é necessário exaltar que a medicina é uma ciência de "verdades transitórias". Apresenta uma rapidez evolutiva incontrolável, tornando obsoletos, num curto espaço de tempo, os tratamentos médicos e cirúrgicos mais modernos. Sendo assim, é desaconselhável fazer julgamentos precipitados sobre procedimentos operatórios realizados no passado baseados nos conceitos e técnicas atuais, mas deve-se relevar a importância do médico em reciclar seus conhecimentos com a máxima freqüência.
Ø As pacientes devem ser submetidas a cirurgias que realmente forem necessárias.
Ø Deverão ser operadas por um profissional experiente que utilize a melhor técnica, tenha um objetivo conservador dos órgãos reprodutores e uma visão do futuro reprodutivo da mulher.
Ø Deverão ser cuidadosas no pós-operatório e seguir rigorosamente as orientações médicas.
CARO LEITOR OU JORNLISTA
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